Was ist das Kostenerstattungsverfahren?

Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch darauf, eine notwendige ambulante Psychotherapie über ihre Krankenkasse zu erhalten. Wenn trotz nachweislich intensiver Suche kein zeitnaher Therapieplatz bei einem Vertragspsychotherapeuten gefunden werden kann, besteht die Möglichkeit, eine Behandlung in einer Privatpraxis durchführen zu lassen. Rechtsgrundlage hierfür ist § 13 Abs. 3 SGB V. Dieses Verfahren wird als Kostenerstattungsverfahren bezeichnet.

Ob die Krankenkasse die Behandlungskosten übernimmt, wird im Einzelfall geprüft. Entscheidend ist, dass nachvollziehbar dargelegt werden kann, dass eine zeitnahe Behandlung im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung nicht möglich war und eine psychotherapeutische Behandlung dennoch erforderlich ist. Daher sind von Ihrer Seite Bemühungen erforderlich nachzuweisen, dass Sie keinen Therapieplatz bei einem Kassentherapeuten bekommen haben.

Welche 3 wichtigen Schritte muss ich erledigen, damit die Therapie im KEV starten kann?

1. Nachweis, dass eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt, die eine zeitnahe ambulante Therapie erfordert.
   Hierfür müssen Sie einen Termin für eine Sprechstunde in einer Kassenpraxis vereinbaren. Dafür unter https://www.116117-termine.de/ Ihre Postleitzahl eingeben, dann unter „Psychotherapeutische Sprechstunde für Kinder & Jugendliche“ auf „Termin anzeigen“ gehen. Termin auswählen und mir eine Mail schreiben, wann der Termin stattfindet und wie der Therapeut oder die Therapeutin heißt. Dann erstelle ich ein Anschreiben für den Therapeuten/die Therapeutin, in dem steht, was wichtig wäre für das PTV11-Formular, um eine Therapie im Kostenerstattungsverfahren zu ermöglichen. Besonders wichtig ist der Dringlichkeitscode auf dem Formular. Das PTV11 heben Sie gut auf. Es ist wichtig für den Antrag.

2. Nachweis, dass kein/e Vertragspsychotherapeut/in zur zeitnahen Behandlung zur Verfügung steht.
2.1 Hierfür Terminservicestelle kontaktieren: Mit dem Dringlichkeitscode von Ihrem PTV11-Formular kontaktieren Sie telefonisch die Terminservicestelle unter 116117 oder online unter https://www.116117-termine.de/ und geben dort den Dringlichkeitscode an, der auf Ihrem PTV11 steht. Mit diesem haben Sie Anspruch innerhalb von 4 Wochen Probatorik vermittelt zu bekommen (=Therapieprobesitzungen, mit anschließender Therapie) oder Akutsitzungen. Rufen Sie mindestens 2x an und probieren Sie es mindestens 1x online. Notieren Sie Ihre Bemühungen in dem Dokument (keine Vermittlung über TSS möglich), das Sie von mir erhalten. Für den Fall, dass Ihnen dort ein zumutbarer Therapieplatz angeboten wird, müssten Sie diesen auch annehmen. Zumutbar bedeutet, angemessen erreichbar, mit Zeiten, die Sie einrichten können. In der Regel erhalten Sie dort allerdings nur ein Angebot für Probatorik ohne anschließenden Therapieplatz, oder Gruppentherapie. All das notieren Sie und machen am besten Screenshots als Nachweis.

2.2 Therapeuten mit Kassensitz kontaktieren: Sie erhalten dafür von mir eine Liste mit Kassentherapeuten. Wenn im eher seltenen Fall ein Kassentherapeut darüber einen Therapieplatz anbietet (und nicht nur Probatorik oder Krisensitzungen), haben Sie bereits Ihren ambulanten Therapieplatz gefunden. Wenn Sie Absagen erhalten, notieren Sie diese (mit Datum, Uhrzeit, Grund der Absage, bzw. eventuelle Wartezeit von über 6 Monaten) und tragen diese in die Absageliste ein (je nach Kasse sind ca. 20 Absagen erforderlich).

3. Arzttermin beim Kinderarzt / Hausarzt / Psychiater.

Für den Termin sollten Sie angeben, dass Sie einen „Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie“ benötigen. An dem Termin wird geklärt, ob körperliche Ursachen für Ihre Erkrankung verantwortlich sind. Dies notiert der Arzt / die Ärztin im sogenannten Konsiliarbericht und stellt ggf. darüber hinaus eine Dringlichkeitsbescheinigung für eine Psychotherapie aus. Bitte teilen Sie mir vor dem Arzttermin via Mail das Datum und den Namen des Arztes / der Ärztin mit. Ich erstelle Ihnen dann ein Anschreiben für den Arzt / die Ärztin und gebe Ihnen den Konsiliarbericht und eine Dringlichkeitsbescheinigung mit (die der Arzt / die Ärztin nur ausfüllt, wenn er / sie hierfür eine Indikation sieht). Das heißt, eine ärztliche Dringlichkeitsbestätigung wäre hilfreich, muss aber nicht sein. Hauptziel des Termins ist der Konsiliarbericht.  

Alle erforderlichen Unterlagen erhalten Sie von mir im Erstgespräch oder wenn Sie dringenden Bedarf haben und „vorarbeiten“ wollen, gern auch schon vorab via E-Mail. Wenn Sie alle Termine erledigt und die erforderlichen Dokumente besorgt haben, geben Sie die Unterlagen gesammelt bei mir ab. Ich stelle dann sofort den Antrag bei der Kasse für eine Therapie im Kostenerstattungsverfahren. Wenn Ihnen das zu viel Bürokratie ist, können Sie sich einen Großteil der 3 Schritte kostengüsntig von TEPAVI (https://tepavi.de/) abnehmen lassen (ab 18.LJ möglich).