Was ist das Kostenerstattungsverfahren?

Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch darauf, eine notwendige ambulante Psychotherapie über ihre Krankenkasse zu erhalten. Wenn trotz nachweislich intensiver Suche kein zeitnaher Therapieplatz bei einem Vertragspsychotherapeuten gefunden werden kann, besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, eine Behandlung in einer Privatpraxis durchführen zu lassen und die Kosten anschließend bei der Krankenkasse zur Erstattung einzureichen.

Rechtsgrundlage hierfür ist § 13 Abs. 3 SGB V. Dieses Verfahren wird als Kostenerstattungsverfahren bezeichnet.

Ob die Krankenkasse die Behandlungskosten übernimmt, wird im Einzelfall geprüft. Entscheidend ist, dass nachvollziehbar dargelegt werden kann, dass eine zeitnahe Behandlung im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung nicht möglich war und eine psychotherapeutische Behandlung dennoch erforderlich ist.

Ablauf

Wenn Sie sich nach dem Erstgespräch für eine Therapie bei mir entschieden haben, sind für die Beantragung der ersten probatorischen Sitzungen, der Diagnostik und der anschließenden Therapie im Kostenerstattungsverfahren drei wichtige Schritte von Ihrer Seite zu veranlassen:

1. Nachweis, dass eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt, die eine zeitnahe Therapie erfordert.
   Hierfür Termin für eine Sprechstunde vereinbaren über Tel.: 116117 und sich dort das sogenannte PTV11-Formular mit Dringlichkeitsbescheinigung ausstellen lassen
2. Nachweis, dass kein Vertragspsychotherapeut zur zeitnahen Behandlung zur Verfügung steht.
   Hierfür rufen Sie bei Therapeuten mit Kassensitz an. Wenn dort jemand einen Therapieplatz anbietet (und nicht nur Probatorik oder Krisensitzungen), umso besser, ansonsten Absagen notieren (mit Datum, Uhrzeit, Grund der Absage, bzw. eventuelle Wartezeit von über 3 Monaten, was nicht zumutbar ist) und daraus eine Absageliste erstellen (je nach Kasse sind 10-20 Absagen erforderlich)
3. Termin beim Arzt, der klärt, ob körperlich etwas gegen eine Therapie spricht, er stellt Ihnen den sogenannten Konsiliarbericht aus

Alle erforderlichen Unterlagen (Liste mit Nummern von Vertragspsychotherapeuten, PTV11-Formular, Konsiliarbericht und Absageliste) erhalten Sie von mir im Erstgespräch. Wenn Sie alle Termine „abgearbeitet“ und die erforderlichen Dokumente besorgt haben, geben Sie die Unterlagen gesammelt bei mir ab. Ich stelle dann sofort den Antrag bei der Kasse für eine Therapie im Kostenerstattungsverfahren. In der Regel dauert die Bewilligung nur 3 Wochen. Im Falle einer Ablehnung besteht für Sie das Recht auf Widerspruch.

Eine hilfreiche Checkliste für das Kostenerstattungsverfahren und Erstellen der Dokumente finden Sie (kostenfrei) hier: https://derkever.de/